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一、重點(diǎn)工作進(jìn)展情況
上半年，市醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹市委市政府決策部署，統(tǒng)籌改革與管理，提升作風(fēng)和能力，堅(jiān)持惠民便民，推進(jìn)強(qiáng)基增效，實(shí)現(xiàn)了時(shí)間過(guò)半，任務(wù)完成過(guò)半。
（一）抓“重點(diǎn)目標(biāo)”提速增效
一是參保擴(kuò)面行動(dòng)有力。市政府高度重視，召開(kāi)會(huì)議動(dòng)員各部門、各區(qū)市，想方設(shè)法挖掘參保潛力，通過(guò)精確比對(duì)、精準(zhǔn)發(fā)動(dòng)、精細(xì)服務(wù)推動(dòng)參保擴(kuò)面。截至今年6月底，參保人數(shù)達(dá)到922.71萬(wàn)人，比去年底凈增8.57萬(wàn)人，擴(kuò)面凈增人數(shù)全省領(lǐng)先。二是DRG改革擴(kuò)面提質(zhì)。從建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同三個(gè)方面重點(diǎn)發(fā)力，積極探索具有青島特色的DRG付費(fèi)模式，按DRG付費(fèi)機(jī)構(gòu)從18家擴(kuò)展到307家，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)全覆蓋，按DRG付費(fèi)的基金覆蓋率達(dá)到83.3%，提前完成國(guó)家、省下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)。三是基金監(jiān)管持續(xù)高壓。落實(shí)國(guó)務(wù)院醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管要求，先后召開(kāi)全市基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)和打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治會(huì)，完善部門協(xié)同機(jī)制，強(qiáng)化宣傳、教育、警示、打擊、震懾全鏈條監(jiān)管體系。開(kāi)展專項(xiàng)整治行動(dòng)，追回醫(yī)保基金3577萬(wàn)元，處理違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)465家。四是異地結(jié)算擴(kuò)面迅速。開(kāi)通跨省門診慢特病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到740家，普通門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)1358家，開(kāi)通數(shù)量全省領(lǐng)先，提前完成我市承擔(dān)的省委改革任務(wù)目標(biāo)。共結(jié)算我市參保人外出就醫(yī)25.7萬(wàn)人次，外地參保人來(lái)青就醫(yī)42.6萬(wàn)人次。
（二）抓“改革攻堅(jiān)”努力創(chuàng)優(yōu)
一是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提質(zhì)增效。辦好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提質(zhì)增效市辦實(shí)事，出臺(tái)1+5配套文件，做實(shí)多元籌資機(jī)制，為居民參保人每人增加財(cái)政補(bǔ)助30元；與國(guó)家評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)并軌，實(shí)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)總額預(yù)算管理，上線視頻監(jiān)管系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)、委托評(píng)估機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化管理。上半年支出4.49億元，惠及4.7萬(wàn)名重度失能失智人員。中央改革辦、國(guó)家局、省局領(lǐng)導(dǎo)來(lái)青調(diào)研給予充分肯定，改革經(jīng)驗(yàn)被《山東改革專報(bào)》《青島改革》專題刊發(fā)。二是門診改革穩(wěn)妥推進(jìn)。落實(shí)“兩提兩擴(kuò)”政策，提升職工門診保障水平。積極推動(dòng)1371家藥店簽署門統(tǒng)協(xié)議，其中291家實(shí)現(xiàn)了電子處方流轉(zhuǎn)。職工門診結(jié)算571.9萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)42.8%。三是集采改革高效落地。落實(shí)國(guó)家、省集采政策，466種藥品和23大類醫(yī)用耗材大幅降價(jià)，預(yù)計(jì)全年節(jié)省費(fèi)用18億元。落實(shí)國(guó)談藥“雙通道”結(jié)算管理機(jī)制，壓實(shí)醫(yī)院和零售藥店供藥責(zé)任，共保障76.7萬(wàn)人次使用國(guó)談藥。四是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。調(diào)整手術(shù)、中醫(yī)、口腔等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格537項(xiàng)，增加一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目992項(xiàng)，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。90%的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，支持中醫(yī)藥事業(yè)傳承創(chuàng)新。
（三）抓“多層保障”減輕負(fù)擔(dān)
一是降費(fèi)減負(fù)助企紓困。延續(xù)執(zhí)行降低職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率政策，預(yù)計(jì)全年為全市參保單位減負(fù)34.6億元。二是保障體系更加健全。堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，不斷完善多層次醫(yī)保體系，實(shí)現(xiàn)“小病有所保、大病有所托、生育有所補(bǔ)、年老有所護(hù)、困難有所助”，有效減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。1-6月，全市就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算4345.04萬(wàn)人次。三是醫(yī)療救助托底保障。落地新的救助制度，及時(shí)調(diào)整困難人員醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)高額費(fèi)用預(yù)警監(jiān)測(cè)，擴(kuò)大防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象救助范圍。共支付救助資金1.27億元，救助困難人員62.3萬(wàn)人次。四是商保醫(yī)?；パa(bǔ)銜接。積極指導(dǎo)“琴島e?！辟r付和續(xù)保工作，賠付率達(dá)96.1%，新年度投保超160萬(wàn)人?！扒賺ue?！北蝗嗣袢?qǐng)?bào)評(píng)為“多層次醫(yī)療保障綜合優(yōu)秀案例”。
（四）抓“作風(fēng)能力”提升服務(wù)
一是作風(fēng)能力抓緊抓實(shí)。統(tǒng)籌開(kāi)展主題教育、“深化作風(fēng)能力優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境”“強(qiáng)基增效年”等專項(xiàng)行動(dòng)，組織集體學(xué)習(xí)9次，專題研討6次，讀書(shū)班4期，開(kāi)展月例會(huì)、季擂臺(tái)、條線述講等活動(dòng)10多場(chǎng)，亮績(jī)賽績(jī)、互比互促；實(shí)地調(diào)研定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)村（社區(qū)）、企業(yè)等基層單位124個(gè)，組建宣講團(tuán)，走進(jìn)社區(qū)及海爾、上合示范區(qū)等大企業(yè)、重點(diǎn)功能區(qū)，宣講政策190場(chǎng)，培訓(xùn)“醫(yī)保明白人”8000多人次；組織全市醫(yī)保系統(tǒng)開(kāi)展“走流程、找堵點(diǎn)”等活動(dòng)，走訪定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保工作站（點(diǎn)）、藥店和企業(yè)222家，解決“醫(yī)保結(jié)算單看不懂”等問(wèn)題227個(gè)。二是經(jīng)辦服務(wù)便捷高效。落實(shí)醫(yī)保服務(wù)16項(xiàng)便民措施，整合官網(wǎng)、官微、電話等訴求渠道，打造“醫(yī)保易辦”平臺(tái)，為群眾提供“打得通、說(shuō)得清、辦得快”的“直通車”服務(wù)。建成基層醫(yī)保工作站點(diǎn)1231個(gè)，提供醫(yī)保經(jīng)辦和幫辦代辦服務(wù)，努力讓群眾在家門口享受醫(yī)保服務(wù)。三是行風(fēng)建設(shè)常抓不懈。對(duì)全市醫(yī)保大廳、工作站、咨詢電話開(kāi)展常態(tài)化檢查，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)2次，抽查電話1044個(gè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題逐一銷號(hào)解決。我市醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)評(píng)價(jià)結(jié)果居全省第一，并代表我省在全國(guó)評(píng)價(jià)中獲評(píng)優(yōu)秀等次，獲評(píng)全省醫(yī)保管理服務(wù)工作成效突出單位，獲省政府督查激勵(lì)200萬(wàn)元。
二、存在問(wèn)題和下半年打算
對(duì)標(biāo)市委市政府要求和廣大參保人期待，醫(yī)保工作還存在一些問(wèn)題和不足。主要表現(xiàn)在：受經(jīng)濟(jì)和就業(yè)形勢(shì)影響，參保擴(kuò)面工作推進(jìn)難度大；隨著老齡化加劇、醫(yī)藥新技術(shù)應(yīng)用、居民醫(yī)療消費(fèi)需求持續(xù)釋放，居民醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L(zhǎng)；欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為時(shí)有發(fā)生，醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)管力量相對(duì)不足。下一步，市醫(yī)保局將堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，高質(zhì)量完成黨的二十大部署的醫(yī)保領(lǐng)域重點(diǎn)任務(wù)，讓醫(yī)保改革發(fā)展成果更多更公平地惠及全市參保人。
一是奮力完成參保擴(kuò)面任務(wù)。通過(guò)完善政策、部門協(xié)同、優(yōu)化服務(wù)、夯實(shí)責(zé)任、加強(qiáng)督考，持續(xù)推進(jìn)參保擴(kuò)面，進(jìn)一步提高農(nóng)民工、大學(xué)生、新生兒等群體的參保率。
二是加快推進(jìn)支付方式改革。強(qiáng)化基金總額預(yù)算管理，完善區(qū)域、類別總額預(yù)算管理辦法；加快推進(jìn)多元復(fù)合式支付方式改革省級(jí)試點(diǎn)，推進(jìn)DRG付費(fèi)提質(zhì)增效，開(kāi)展門診、急性后期支付方式改革。
三是持續(xù)推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提質(zhì)增效。加強(qiáng)“1+5”配套文件跟蹤問(wèn)效，擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)受益面，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
四是著力加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管。落實(shí)國(guó)務(wù)院《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》，深入開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治；加強(qiáng)與檢察、公安等部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮好醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議作用，配合好國(guó)家飛檢，強(qiáng)化區(qū)域互查、部門協(xié)查、上下聯(lián)查；推廣應(yīng)用智能監(jiān)管系統(tǒng)，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管；加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督和信用監(jiān)管，構(gòu)筑全社會(huì)監(jiān)督防線。
五是認(rèn)真落實(shí)醫(yī)保服務(wù)16項(xiàng)便民措施。優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案流程，提升聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率，推進(jìn)高頻服務(wù)事項(xiàng)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”，推動(dòng)醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用。
六是統(tǒng)籌抓好主題教育和“深化作風(fēng)能力優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境”活動(dòng)。持續(xù)解決一批堵點(diǎn)問(wèn)題，完成一批高質(zhì)量調(diào)研報(bào)告，把調(diào)研的“問(wèn)題清單”變成醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的“成效清單”。持續(xù)轉(zhuǎn)作風(fēng)、強(qiáng)能力，爭(zhēng)當(dāng)服務(wù)企業(yè)“實(shí)干家”，助力全市營(yíng)商環(huán)境優(yōu)化提升。
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