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各區(qū)、市醫(yī)療保障局，市醫(yī)保中心：
為落實好國家、省、市有關文件精神，做好相關政策銜接，現(xiàn)將我市基本醫(yī)療保險有關政策明確如下。
一、關于參保繳費
（一）參保職工在本市職工醫(yī)保制度實施以前，凡參加本市職工基本養(yǎng)老保險的，其養(yǎng)老保險的繳費年限(含視同年限)視同職工醫(yī)保繳費年限;未實行職工基本養(yǎng)老保險的，其符合國家規(guī)定的工作年限視同職工醫(yī)保繳費年限。軍隊轉業(yè)、復員人員，其軍齡視同職工醫(yī)保繳費年限。
（二）本市職工醫(yī)保制度實施時間，按參保人首次參加職工醫(yī)保所在區(qū)劃分別確定：市南區(qū)、市北區(qū)(含原四方區(qū)）、李滄區(qū)、膠州市以2001年1月1日為起始時間;即墨區(qū)以2001年5月為起始時間；萊西市以2002年6月為起始時間；平度市以2003年11月為起始時間;城陽區(qū)、西海岸新區(qū)、嶗山區(qū)以2004年7月1日為起始時間;軍隊機關事業(yè)單位以2005年1月1日為起始時間。
（三）職工醫(yī)保參保人符合退休條件辦理退休手續(xù)時達不到最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。其中，因單位欠繳造成繳費年限不足的，由用人單位和職工分別按照欠繳年度的繳費基數(shù)和比例補繳；其他原因造成繳費年限不足的，由本人以退休時上年度全省全口徑平均工資為基數(shù)，按照辦理退休時其相應的參保身份、繳費比例和差額年限進行補繳。2026年起，未達到最低繳費年限辦理一次性補繳的, 補繳基數(shù)按照上年度全省全口徑平均工資的60%執(zhí)行。我市職工醫(yī)保最低繳費年限的執(zhí)行時間統(tǒng)一按照《關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的實施意見》(魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕43號)、《關于進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險參保繳費與待遇支付有關問題的通知》(魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號)和《山東省人民政府關于印發(fā)山東省職工基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌實施意見的通知》（魯政字〔2023〕184號）等相關規(guī)定執(zhí)行。原按“城鎮(zhèn)非從業(yè)人員”身份參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，其2014年度及以前個人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費可抵減一次性補繳額。
（四）具有本市各類學校學籍的非中國籍的“大學生”、“少年兒童”、持港澳臺居住證人員、持《外國人永久居留證》外國人，可按相關規(guī)定參加本市居民醫(yī)保，享受同等待遇。
二、關于基金財務管理
（五）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病保險、大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險、醫(yī)療救助資金實行市級統(tǒng)籌、分級管理，資金來源、個人賬戶管理等統(tǒng)一按照《青島市社會醫(yī)療保險辦法》（青島市人民政府令第296號）等相關規(guī)定執(zhí)行。
三、關于待遇管理
（六）職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的醫(yī)療年度統(tǒng)一按自然年度執(zhí)行。在一個年度內，存在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間參保關系切換的，已在上一參保身份享受的社會醫(yī)療保險待遇納入切換后參保身份的支付限額管理。
（七）參加居民社會醫(yī)療保險的參保人，在定點醫(yī)療機構住院分娩，持本人社會保障卡辦理入院手續(xù)后，享受住院分娩報銷待遇。住院分娩醫(yī)療費統(tǒng)籌支付額不納入基本醫(yī)療保險支付限額，個人負擔部分不納入大病保險范圍。上述人員住院分娩有合并癥或并發(fā)癥的，住院分娩醫(yī)療費與合并癥、并發(fā)癥分別結算，治療合并癥或并發(fā)癥發(fā)生的費用按照社會醫(yī)療保險住院待遇標準結算。
四、關于單位補充醫(yī)療保險
（八）鼓勵有條件的企業(yè)及非財政收支統(tǒng)管的事業(yè)單位建立補充醫(yī)療保險制度。補充醫(yī)療保險實施方案應由用人單位職工（代表）大會討論決定。補充醫(yī)療保險費在工資總額5%以內部分，企業(yè)可以直接從成本中列支，由用人單位按照有關規(guī)定管理或委托商業(yè)保險機構管理。
五、關于意外傷害支付范圍和待遇標準
（九）參保人在無責任人情況下發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鸢凑找?guī)定予以支付；經有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸢磪⒈Ｈ顺袚熑吻闆r審核支付。對于因第三方責任導致參保人傷害的，經人民法院判決、裁定后，責任人未能全部賠償，或未查獲責任人的，按國家、省先行支付有關規(guī)定執(zhí)行。
（十）少年兒童、大學生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍內超過100元以上的部分，由基本醫(yī)療保險基金按照90%的比例支付，年度最高支付3000元。
本通知自2025年1月1日起實施。原執(zhí)行政策中與本通知不一致的，以本通知為準。
青島市醫(yī)療保障局
2024年11月20日
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魯公網(wǎng)安備
37020202000341號