
各區(qū)、市醫(yī)療保障局,市醫(yī)保中心:
為進一步推進醫(yī)?;鸺磿r結(jié)算,提升結(jié)算清算效率,賦能醫(yī)藥機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展,根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進基本醫(yī)?;鸺磿r結(jié)算改革的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號)、《關(guān)于全面推進基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的通知》(魯醫(yī)保函〔2025〕3號)等文件要求,現(xiàn)將全面落實基本醫(yī)?;鸺磿r結(jié)算改革有關(guān)工作通知如下。
一、任務(wù)目標
在全市全面推行基本醫(yī)保基金即時結(jié)算,結(jié)算范圍涵蓋本市全部定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費用,包括住院、門診慢特病、普通門診、生育、藥店購藥等聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)藥費用。自2025年3月起全面實現(xiàn)即時結(jié)算,各級醫(yī)保部門對符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的合規(guī)醫(yī)藥費用,自申報截止次日起15個工作日內(nèi)完成醫(yī)?;饟芨豆ぷ鳌?/span>
二、實施路徑
通過統(tǒng)一規(guī)范全市定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)費用申報、審核結(jié)算、費用撥付各環(huán)節(jié)時間節(jié)點,進一步壓縮結(jié)算周期,提升結(jié)算效率,確保自定點醫(yī)藥機構(gòu)申報截止次日到醫(yī)?;饟芨恫怀^15個工作日,全面實現(xiàn)即時結(jié)算。
(一)費用申報
定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)及時完成上月結(jié)算的醫(yī)療費用結(jié)算清單上傳、對賬、費用申報等工作,住院醫(yī)療費申報截止日期為每月14日,門診慢特病、普通門診、生育醫(yī)療費等申報截止日期為每月9日。
(二)審核結(jié)算
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用申報截止次日起開始進行月度醫(yī)療費受理及費用審核,于每月23日前完成全部醫(yī)療費用結(jié)算,生成結(jié)算單據(jù),提報財務(wù)部門。
(三)費用撥付
財務(wù)部門接收業(yè)務(wù)部門提報的結(jié)算單據(jù)后及時撥付,每月27日前完成全部醫(yī)療費用撥付工作,實現(xiàn)當月申報、當月結(jié)算、當月?lián)芨丁?/span>
上述時間節(jié)點涉及節(jié)假日的,順延至下個工作日。
三、工作要求
(一)提高思想認識。醫(yī)保基金即時結(jié)算是2025年度國家、省級醫(yī)保部門部署的重點改革任務(wù),對優(yōu)化醫(yī)保支付方式,提升基金結(jié)算效率,促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展具有重要意義。各級醫(yī)保部門要提高政治站位,充分認識即時結(jié)算的重要性和必要性,嚴格把握各環(huán)節(jié)時間節(jié)點,全面落實各項工作部署要求。
(二)加強組織保障。醫(yī)保基金即時結(jié)算工作實行市級統(tǒng)籌、分級負責,各級醫(yī)保部門要加強組織領(lǐng)導(dǎo),成立以局負責同志牽頭的工作專班,明確責任分工,強化部門協(xié)同,確保各項工作順利推進。各區(qū)(市)醫(yī)保部門應(yīng)于2月20日前完成專班組建及相關(guān)工作部署,專班成員包含經(jīng)辦、財務(wù)、行政、信息化等人員,并確定一名聯(lián)系人報市級醫(yī)保部門。青島市即時結(jié)算改革工作專班組建情況見附件。
(三)高效協(xié)同推進。加強與定點醫(yī)藥機構(gòu)溝通交流,凝聚改革共識,指導(dǎo)督促定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定時間節(jié)點做好月度費用申報等工作,確保高效、合力推進即時結(jié)算。強化醫(yī)保部門內(nèi)部統(tǒng)籌協(xié)調(diào),相關(guān)部門各司其職,按照規(guī)范的業(yè)務(wù)流程及時間節(jié)點,扎實做好費用審核結(jié)算,嚴格規(guī)范基金支出,確保醫(yī)保基金審核、結(jié)算、撥付各項工作及時有序。
附件:青島市即時結(jié)算改革工作專班
青島市醫(yī)療保障局
2025年2月12日
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